Нормальна і здорова реакція на кровотечу для підтримання гемостазу передбачає утворення стабільного згустку, і цей процес називається коагуляцією. Гіперкоагуляція описує патологічний стан перебільшеного згортання або згортання за відсутності кровотечі. Це може призводити до венозних тромбозів, таких як тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).
Різні складові крові взаємодіють для створення тромбу, їх кількість або активність можуть визначати особливості тромбоутворення.
Типи тромбофілій.
Група І. зниження рівня інгібіторів згортання крові:
- Антитромбіну ІІІ
- Протеїну С
- Протеїну
- Плазміногену.
Група ІІ. збільшення рівня факторів згортання крові
- Фактора згортання V (FVL)
- Протромбіну.
Група ІІІ. змішана або невідома етіологія
- Збільшення рівня фібриногену
- Збільшення рівня кількох факторів
- Гіпергомоцистеїнемія.
Варто наголосити, що у питпнні тромбофілії основним об’єктом уваги є ризик виникнення ускладнень. Наводимо оцінку поширеності та ризиків венозної тромбоемболії (ВТЕ), які були зібрані в кількох дослідженнях.
* Для FVL і протромбіну G20210A значення відносяться до гетерозигот. Якщо людина гомозиготна , очікується, що ризик ВТЕ буде вищим. Ризик ВТЕ також залежить від інших факторів, таких як вік і супутні захворювання.
Спадкові тромбофілії – це генетичні варіанти факторів згортання, які підвищують ризик тромбоемболічних захворювань.
На сьогодні виокремлюють два поліморфні варіанти, які є значними факторами ризику: лейденівська мутація (FVL G1619A) та мутація в гені протромбіну (G20210A (rs 1799963)).
Фактор V Лейдена (FVL)
Лейденівська мутація в гені фактора згортання F5 (заміна гуаніну на аденін в нуклеотиді 1691), що призводить до зміни амінокислоти аргініну [Arg] на глутамін [Gln] в позиції 506. Така заміна запобігає інактивації вже активованого фактора V протеїном С (aPC), що призводить до більшої кількості цього фактора згортання, та, як наслідок, до підвищення ризику тромбоутворення.
Генотипи FVL
FVL є аутосомно-домінантним станом, і 99 відсотків людей з FVL є гетерозиготними за цим варіантом. Решта 1% є гомозиготними або надзвичайно рідкісними випадками з псевдогомозиготністю за FVL (наявність ще одного рідкісного алелю F5). Такі особи є більш схильними до тромбозів, ніж гетерозиготні носії, з клінічним фенотипом подібним або більш тяжким.
Однак лише від 5 до 10 відсотків гетерозигот FVL зазнають ВТЕ протягом життя.
Покази до обстеження:
– можна запідозрити FVL у особи, яка має родича з тромбозом\тромбоемболією або в особи з венозною тромбоемболією (ВТЕ), особливо ВТЕ в молодому віці (молодше 50 років), ВТЕ незвичної локалізації (наприклад, ворітної вени, церебральна вена) або рецидив ВТЕ.
– не рекомендовано тестування в осіб із першим спровокованим епізодом ВТЕ (наприклад, через тривалу нерухомість) або першим ВТЕ в осіб віком ≥50 років за відсутності сімейного анамнезу ВТЕ.
Протромбін G20210A
Мутація протромбіну G20210A – це точкова заміна G-to-A в положенні 20210 в 3′ нетрансльованій ділянці гена протромбіну (фактор II; F2). Протромбін G20210A є другою за поширеністю спадковою тромбофілією після фактора V Лейдена, і також є аутосомно домінантним станом.
Протромбін є попередником тромбіну, кінцевого продукту коагуляційного каскаду. Тромбін, у свою чергу, протеолітично розщеплює фібриноген до фібрину, який зшивається, утворюючи фібриновий згусток. Тромбін також діє на низку інших компонентів системи гемостазу, включаючи тромбоцити, фактор VIII (кофактор активації фактора X фактором IXa), фактор V (кофактор активації протромбіну фактором Xa), фактор XIII (зшиває фібрин) та інгібітор фібринолізу, що активується тромбіном (TAFI; регулює лізис згустку).
Кому варто запропонувати обстеження:
Асимптомні пацієнти:
НЕ ТЕСТУВАТИ
- Низька поширеність – поширеність спадкової тромбофілії в загальній популяції низька, за винятком гетерозиготності за фактором V Leiden (FVL) або мутації протромбіну G20210A (PGM).
- Низька ймовірність зміни тактики – для більшості людей виявлення однієї зі спадкових тромбофілій не змінює клінічне лікування. Це стосується більшості осіб без ВТЕ, для яких профілактика, як правило, не змінюється, а також багатьох осіб з ВТЕ, яким зазвичай лікують залежно від обставин події ВТЕ.
Тестування причин може бути корисним, незважаючи на відсутність ВТЕ
- Можливе змінене лікування – для деяких осіб лікування може відрізнятися, якщо вони мають спадкову тромбофілію. У особи з позитивним сімейним анамнезом ВТЕ через тромбофілію високого ризику лікування може бути змінено, якщо присутній незначний провокуючий фактор ризику, якщо планується прийом оральних контрацептивів чи інших препараів із строгеном, або у разі вагітності.
– Рак і позитивний сімейний анамнез ВТЕ – якщо пацієнт із раком, який має сімейний анамнез щодо ВТЕ, має позитивний результат тесту на тромбофілію високого ризику, у деяких ситуаціях необхідний вибір більш дієвої тромбопрофілактики.
- Для родичів першого ступеня – у сім’ях із анамнезом ВТЕ виявлення сімейного варіанту може полегшити тестування родичів і, у свою чергу, може вплинути на лікування родичів.
Пацієнти з ВТЕ, яким показане генетичне тестування
- Пацієнти з ВТЕ, які мають принаймні одного родича першого ступеня із підтвердженою ВТЕ до 45 років, повинні пройти тестування на всі типи успадкованих тромбофілій (рівні протеїну S, протеїну С та антитромбін, фактор V Лейдена [FVL] і мутації гена протромбіну).
- Пацієнти без ВТЕ в сімейному анамнезі, які мають ВТЕ:
- молоді пацієнти (<45 років)
- пацієнти з рецидивуючими тромбозами
- пацієнти з тромбозом у багатьох венозних ділянках або у незвичайних судинних руслах (наприклад, ворітній, печінковій, мезентеріальній або церебральній венах)
- Пацієнтів із тромбозами печінки та ворітної вени слід також обстежити на наявність мутацій JAK2 та пароксизмальної нічної гемоглобінурії.
- Пацієнти з некрозом шкіри, спричиненим варфарином, мають підвищений ризик дефіциту протеїну С (рідше дефіциту протеїну S або FVL).
Про значимість ризику тромбофілії під час вагітності читайте тут.